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お名前: 　【例】長電太郎
フリガナ : 　【例】 ナガデンタロウ
E-mail： 　【例】 ×××××××@×××××.××.××
電話番号： 　 【例】026-232-8700
郵便番号： 【例】〒×××-××××
住所：
　
【例】長野県長野市権堂町2201番地 長野電鉄本社ビル３階
年齢： 歳　
出発日： 平成 年 月
申込人員： 男性 人　女性 人　小学生 人　
幼稚園児 人　幼児
コース名：
乗車場所：
 
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※ お申し込みから３営業日以内にお客様へのご連絡がない場合、恐れ入りますが電話にてご連絡ください。
※ お急ぎの場合は、恐れ入りますが電話にてご連絡ください。